Теплоэффективные блоки ТЭБ строительные: отзывы, недостатки, характеристики

Теплоэффективные блоки – это современный строительный материал, который используется для возведения наружных стен построек. Они обладают стойкостью к чрезмерной влажности и отличными энергосберегающими характеристиками, а также отличаются особой надежностью и продолжительным сроком службы. Теплоэффективные блоки прочнее всеми любимого кирпича и при этом легче пенобетона. ТЭБ, по сути, являют собой одновременно строительный материал, утеплитель и внешнюю декоративную отделку.

К основным компонентам, которые применяются в производстве строительных блоков, относят цемент, керамзитовый гравий с размерами частичек не более 0,5 сантиметра, песок, ускоритель твердения, а также пенообразователи, пенополистирол и воду. Кроме этого в производстве могут использоваться различные сыпучие материалы, например, отходы черной металлургии, которые могут снизить стоимость ТЭБ почти на треть, а их качество при этом никак не изменится.

Производятся теплоэффективные блоки методом литья в соответствии с многочисленными нормами и правилами. Согласно отзывам специалистов, согласно нормам несущий слой материала должен изготавливаться из керамзитобетона, внутренний – из пенополистирола, плотность которого должна быть не менее 25 килограмм на кубический метр, а внешний декоративный – из бетона. Несущий и внутренний слой, т.е. бетон и пенополистирол, соединяются между собой при помощи стержней, изготовленных из пластика и базальта.

Основные разновидности

Для строительства дома или коттеджа используются различные виды теплоэффективных блоков, которые различаются не только по внешнему виду, но и по характеристикам и методу изготовления (см. видео). Так, ТЭБ можно разделить на:

• стандартные;

• половинчатые;

• поясные;

• доборные;

• блоки для проемов;

• угловые наружные;

• угловые внутренние.

Кроме этого предприятия оказывают такую услугу, как производство строительных блоков под заказ. В этом случае они могут быть закругленными, треугольными, определенного диаметра или любыми другими в зависимости от предпочтений заказчика. Также может быть разной толщина утеплительного слоя теплоэффективных блоков, которая может быть подстроена под климатические условия определенного региона.

Преимущества материала

Вопреки некоторым отзывам, ТЭБ имеют значительно больше преимуществ, нежели недостатков. К ним можно отнести:

• высокие показатели теплосбережения;

• возможность сохранять тепло в холодное время года и прохладу в теплое;

• низкую стоимость в сравнении, например, с кирпичом;

• отсутствие необходимости в дополнительном утеплении;

• возможность возведения сравнительно тонких стен;

• отсутствие необходимости в дополнительной внешней отделке зданий;

• небольшой вес готовой конструкции;

• возможность использования небольшого количества клеящего вещества;

• стойкость к различным атмосферным явлениям;

• невозможность образования мостиков холода;

• прочность;

• отличные водоотталкивающие характеристики;

• невозможность появления на стенах из строительных блоков грибка и плесени;

• крепкий наружный слой материала;

• стойкость к воздействию низких температур;

• возможность поддержания в помещении оптимального микроклимата;

• экологическую чистоту.

Некоторые «минусы»

Но, как и любой другой материал, теплоэффективные блоки имеют и свои недостатки. Среди них, прежде всего, хочется выделить невозможность отделки стен кирпичом и некоторыми другими строительными материалами, которые могут запросто деформировать конструкцию. Также недостатком является то, что не всегда удается правильно подобрать ширину утеплительного слоя, что в будущем может привести к тому, что пребывание в доме станет не комфортным или на отопление будет тратиться больше финансовых средств, чем предполагалось.

Особенности применения

Из теплоэффективных блоков удается возводить надежные и теплые дома в несколько раз быстрее, чем из других строительных материалов. Так как толщина стен, изготовленных из строительных блоков, составляет 0,4 метра, то удастся сэкономить на строительстве фундамента, вариант которого в этом случае может быть облегченным. Кладка материала, согласно отзывам, получается достаточно прочной благодаря пазогребневой системе, которой оснащены нижние и верхние грани строительных элементов, что очень хорошо видно на фото.

Теплоблоки, дома из теплоблоков

Теплоблоки возникли в результате реализации идеи совместить в одном стеновом блоке эффективный утеплитель, декоративную отделку и конструктив с высокой несущей способностью. Сегодня теплоблоки уже привычный стройматериал, и дома, построенные из теплоблоков, заслужили как позитивные, так и негативные отзывы.

Конструкция теплоблоков

1. Внутренний слой – пенополистирол, лучшие энергосберегающие характеристики имеют теплоблоки с экструдированным пенополистиролом. В эконом-варианте – обыкновенный пенополистирол с плотностью 25 кг/м3 или пенопласт толщиной от 150 до 200 мм.
2. Несущий слой обращен к внутренней стороне помещения, он может быть как сплошным, так и иметь пустоты. Теплоблоки с пустотным внутренним слоем применяют для устройства стен зданий до трех этажей, пустоты армируют и заливают бетонной смесью. Материал несущего слоя – легкий бетон, возможно керамзитобетон марки от М50 до М200. Прочность теплоблока зависит от марки цемента и керамзитового гравия.
3. Отделочный слой легкий бетон (керамзитобетон) с имитацией кирпича или природного камня, фактура «дикий камень».

Слои пенополистирола и керамзитобетон не могут иметь сцепления, поэтому все три слоя теплоблока скрепляют анкерными стержнями из стеклопластика или базальта.

Конструкция теплоблоков не позволяет резать блоки для подгонки под длины стен. Производят достаточно широкий «размерный ряд» блоков, не только для однорядной кладки разных толщин, но также блоки для поясов, обрамления проемов, половинки, с вентканалами, как для внутренних, так и для наружных стен.

Стандартные размеры теплоблоков 40*40*19 см и 40*30*19 см. Для строительства в районах с теплым климатом выпускают блоки 40*20*19 см.

Строительство дома из теплоблоков

• Нюансы строительства из теплоэффективных блоков (ТЭБ):
• Кладка стен из ТЭБ имеет ту же технологию, что и кладка из газоблоков. Основных отличий два – во-первых, газоблоки можно пилить и резать, а для ТЭБ это невозможно, они должны укладываться целыми. И второе отличие – заделка вертикальных швов ТЭБ делается сложнее, с применением монтажной пены.

• Монтируют ТЭБ, применяя клеевые составы, толщину швов выдерживают от 2 до 4 мм. Укладывают блоки ТЭБ очень плотно, чтобы снизить теплопотери через клеевые швы. Клеевой состав наносится только на горизонтальную поверхности блока, причем на слой теплоизоляции клей не наносят, а только на несущий и отделочный слои. Намазывать клей экономичнее, используя зубчатый шпатель. Перевязка швов блоков ведется в полблока.

• Заделка вертикальных швов ТЭБ делается в два этапа. Область примыкания утепляющих слоев пенополистирола герметично заделывают монтажной пеной. Наружные и внутренние швы несущего и отделочного слоев заделывают раствором, применяя строительный пистолет.

• Кладка из блоков ТЭБ выполняется обязательно с внутренним армированием кладочной сеткой. Применяются стальные сетки из проволоки диаметром 0,5 мм и ячейкой 20*50 мм или аналогичные по прочности стеклопластиковые. Армируют кладку через три – четыре ряда.
• По утверждениям производителей, блокам ТЭБ армопояс не обязателен при высоте здания до двух этажей. Но — из практики строителей – под междуэтажные перекрытия армированный пояс все же необходим. Для сохранения архитектуры фасада армопояса закрывают рядом из поясных блоков, имеющих меньшую толщину. Минимальная величина опирания панелей перекрытия на стену из ТЭБ составляет 120 мм.

Плюсы теплоблоков

Перечисли основные плюсы теплоблоков для строительства дома:

• Экономичная стоимость. Малый вес блоков экономит и труд, и средства на возведение фундамента.
• Быстрый монтаж, совмещение утепления и отделки. Готовая стена с облицовкой за короткое время. Однорядная кладка выполняется за короткое время, но заделка вертикальных швов нужна тщательная, и это повышает трудозатраты. Чтобы иметь возможность плотно установить теплоблоки, нужно, чтобы они имели хорошую геометрию, что на практике встречается не всегда. Одно из последствий неровностей блоков – дополнительные затраты на монтажную пену для заделки швов и необходимости трудоемкой работы по подгонке и герметизации блоков. Скорость монтажа, таким образом, может попросту нивелироваться.
• Стены хорошо держат тепло, затраты на отопление дома существенно ниже. По отзывам жильцов, примерно в два раза ниже, чем в доме из кирпича, но не в четыре, как утверждают некоторые производители. Условие комфорта и хорошего микроклимата в доме зависит от грамотно организованной вентиляции. Летом в доме из теплоблоков прохладно.

Минусы теплоблоков

Негативные отзывы о недостатках ТЭБ заставляют задуматься:

• Утепляющий слой из пенополистирола не имеет высокой долговечности. Ремонт достаточно сложный и затратный.
• Экологичность пенопластов – этот вопрос всегда был спорным. Плюсом является то, что пенополистирол закрыт с двух сторон несущим и отделочным слоями и не выделяет стирол в помещение. Имеются отзывы жильцов о химическом запахе в помещениях, что говорит о применении некачественного утеплителя

• Пожарная безопасность дома со стенами, имеющими внутри слой горючего пенополистирола, также является вопросом. Тот же плюс – имеется защитный бетонный слой с двух сторон, повышающий огнестойкость всей конструкции. Но если пенополистирол внутри стен все же загорится, то распространение огня будет проходить быстро.
• Заделка швов кладки на фасаде недостаточна, нужна еще и гидроизоляция фасада. При дожде, особенно сильном косом ливне, швы замокают и долго сохнут.

Сложности с приобретением качественных теплоблоков пока еще имеются. Теплоблоки с нарушением геометрии требуют большого расхода раствора для кладки, эстетичным фасад сделать сложно. Для покупки блоков ТЭБ необходимо навестить цех по производству и убедиться, что технология выполняется, оборудование современное и материалы применяются качественные. Обратить внимание стоит и на складирование блоков, и на отгрузку.

Строительные материалы

Строительные материалы|21 июля 2017 в 12:14

Клей для блоков, напрямую влияет на прочность, теплозащитные свойства и долговечность стен дома. Легкобетонные блоки для кладки стен имеют массу

Строительные материалы|21 июля 2017 в 09:52

Шлакоблоки это стеновые блоки, прошедшие проверку временем, знакомые всем с советских времен, прочные и надежные. Шлакоблоки сегодня имеют другой состав и

Строительные материалы|21 июля 2017 в 05:56

Стеновые блоки относительно новый строительный материал. Классический кирпич и новые его виды в своем широчайшем ассортименте всегда востребованы для

Строительные материалы|18 июля 2017 в 03:54

Опилкобетон – это стеновой строительный материал на основе цементного вяжущего и натуральных древесных наполнителей. Состав опилкобетона Подробнее о

Строительные материалы|15 июля 2017 в 17:55

Клинкерный кирпич — стеновой материал с уникальной прочностью, долговечностью и стойкостью в агрессивных средах. Основное применение клинкерного

Строительные материалы|14 июля 2017 в 11:03

Гиперпрессованный кирпич предназначен для элитной, стильной и высокопрочной облицовки. Гиперпрессованный кирпич штучный, сырьем для производства

Строительные материалы|13 июля 2017 в 12:43

Твинблок – это блок из газобетона, изготовленный по технологии автоклавного твердения. Отличие твинблоков от газоблоков – это соединения пазогребневого типа

Строительные материалы|12 июля 2017 в 17:59

Несъемная опалубка из пенополистирола очень востребована для частного строительства и популярность ее все растет. Для устройства фундаментов, несущих

Последние публикации

Ремонт и отделка|06 ноября 2022 в 10:18

Из ненужных вещей своими руками: эта тема близка многим людям, причем вовсе не по причинам экономии или избыточной креативности…

Ремонт и отделка|03 ноября 2022 в 07:01

Ненужные вещи и переделка их в нужные и полезные лайфхак-методами обсуждается любителями рукоделия часто и с удовольствием…

Ремонт и отделка|01 ноября 2022 в 07:04

Зимний декор – средство от хандры; зимним декором можно и обновить, и украсить, и утеплить квартиру…

Ремонт и отделка|31 октября 2022 в 11:44

Зимние интерьеры: самое время подумать о превращении жилища в более теплое и уютное место. Осень коротка, а в средней полосе и мгновенна…

Инженерные системы и сети|28 октября 2022 в 07:49

Сигнализатор загазованности по пропану, метану и оксиду углерода (СО) нужно устанавливать в новых домах и квартирах…

Инженерные системы и сети|27 октября 2022 в 06:50

Вентиляционные каналы в доме, сооруженные с учетом всех условий (планировки помещений, материала стен и др.) и согласно нормативам – залог стабильного воздухообмена…

Инженерные системы и сети|26 октября 2022 в 07:04

Естественная вентиляция в частном доме часто бывает столь эффективной, что дополнительной механики не требуется…

Инженерные системы и сети|25 октября 2022 в 07:00

Естественная вентиляция в доме осуществляется, когда организовано свободное движение воздуха…

Ремонт и отделка|24 октября 2022 в 06:54

Песочный интерьер становится особенно актуален в преддверии зимы, холодов, сине-белых (а в городах еще и серых) оконных пейзажей. ..

Блок вкладок — Блоки Гутенберга для WordPress

Вкладка 1 Вкладка 2

Содержимое первой вкладки для блока вкладок Гутенберга. Vivamus at lobortis orci, sit amet egestas odio. Duis porta non felis sed fringilla. Fusce elit purus, maximus vitae placerat eu, aliquam lacinia tortor.

Это вторая вкладка для блока вкладок Gutenberg. Pellentesque обитатель morbi tristique senectus et netus et malesuada fames ac turpis egestas. Aliquam ID Augue Justo.

Давайте познакомимся с настоящим контентом

Нажмите на вкладку ниже, чтобы перейти в меню

ЗАКУСКИ ПАСТА И РИЗОТТО ОСНОВНЫЕ БЛЮДА

Биск дня

Семья специй. Получить Киокен Блоки!

$ 24

Buffalo Milk Burrata

Подается с томатом, рукколой и соусом песто

$ 29

Коричневый картофель с груш

с саусом для барбекю и Avocado

$ 32

Gravle Meate Meat Sauce и BECAD0024

Spice roasted sill family farm almonds

$32

Golden Osettra Caviar

With homemade BBQ sauce and avocado

$26

Fried Rice on Pot

With shrimp and roasted salad

$26

Alaska King Crab Tartare

Подается с помидорами, рукколой и соусом песто

26 $

Запеченные макароны с сыром

С креветками и жареным салатом

26 $

Икра Golden Osettra

With homemade BBQ sauce and avocado

$26

Alaska King Crab Tartare

Served with tomato, arugula and pesto sauce

$26

Grilled Meat with Sauce

Spice roasted sill family farm almonds

$32

Fried Rice on Pot

С креветками и жареным салатом

26 $

Bisque of the day

Обжаренный в специях миндаль с семейной фермы

24 $

Картофель с грушей

With homemade BBQ sauce and avocado

$32

Buffalo milk Burrata

Served with tomato, arugula and pesto sauce

$29

Baked Mac with Cheese

With shrimp and roasted salad

$26

Bisque of the день

Миндаль с семейной фермы, обжаренный в специях

24 $

Буррата из буйволиного молока

Подается с помидорами, рукколой и соусом песто

29 $

Картофель с грушей

с домашним соусом для барбекю и авокадо

$ 32

Мясо жареного на гриле с соусом

Специальная жареная ферма семейства.

С креветками и жареным салатом

26 $

Тартар из королевского краба с Аляски

Подается с томатами, рукколой и соусом песто

26 $

Запеченные макароны с сыром

С креветками и жареным салатом

26 $

Умная активная вкладка

Блок запоминает, какую вкладку вы сохранили как активную, и сохраняет ее  выбранной  по мере загрузки страницы.

Выравнивание кнопок

Выравнивание кнопок вкладок слева, справа или по центру и настройка отступов, границ, радиусов и цветов для каждого состояния.

Размещение любого содержимого

По сути, это блок-контейнер, поэтому вы можете поместить любой тип блока по вашему выбору внутри каждой вкладки.

Получите самую универсальную и удобную в использовании утилиту для создания страниц для Gutenberg и наслаждайтесь великолепными возможностями редактора, как никогда раньше.

Загрузить сейчас

Техники анестезии: фокус на блок поперечной плоскости живота (TAP)

Авторы Маллан Д. , Шаран С., Саксена С., Сингх Т.К., Фейсал

Получено 23 октября 2018 г.

Принято к публикации 12 апреля 2019 г.

Опубликовано 5 сентября 2019 г.Том 2019:12 Страницы 81—88

DOI https://doi.org/10.2147/LRA.S138537

Проверено на плагиат Да

Обзор от Одиночная анонимная экспертная оценка

Комментарии рецензента 2

Редактор, подтвердивший публикацию:
Доктор Стефан Вирц

Скачать статью [PDF] 

Дипаншу Маллан, ¹ Сандип Шаран, ² Суми Саксена, ³ Тапас Кумар Сингх, ² Faisal ²

¹ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии Медицинского колледжа Сарасвати, Лакхнау, Индия; ² Кафедра анестезиологии, Институт медицинских наук им. Санджая Ганди, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия; ³ Кафедра анестезиологии и интенсивной терапии, Медицинский колледж TSM, Лакхнау, Уттар-Прадеш, Индия

Корреспондент: Тапас Кумар Сингх
Кафедра анестезиологии, Институт последипломного медицинского образования им. Санджая Ганди, Лакхнау, Уттар-Прадеш 226014, Индия
Электронная почта [email protected]

Резюме: Блокады поперечной плоскости живота (TAP) за последнее десятилетие стали надежным инструментом мультимодальной анальгезии. Хотя они блокируют только соматический компонент боли, исследования все же выявили устойчивую пользу в первые 24–48 часов после операции с точки зрения оценки боли и общего потребления опиоидов. Безопасность и надежность повысились с использованием ультразвука. Цель этого обзора — помочь читателю оценить прикладную анатомию, необходимую для ТАР-блокады и ее аналогов, стандартизировать ее номенклатуру и помочь сделать выбор между вариантами ТАР-блокады, ее осложнениями и профилем безопасности.

Ключевые слова: тап-блокада, ультразвук, регионарная анестезия, стволовая блокада

Введение

Блокада поперечной плоскости живота (ТАП) за последнее десятилетие стала надежным методом послеоперационной мультимодальной анальгезии. С момента своего появления Rafi ¹ в 2001 году из-за более широкого использования ультразвука и лучшего понимания анатомии блок TAP превратился в различные подблоки, нацеленные на различные дерматомы живота. Цель этого обзора — помочь читателю оценить прикладную анатомию, необходимую для ТАР-блокады и ее аналогов, стандартизировать ее номенклатуру и помочь сделать выбор между вариантами ТАР-блокады, ее осложнениями и профилем безопасности.

Прикладная анатомия

Ключом к обезболиванию в абдоминальной хирургии является понимание дерматомов переднебоковой) брюшной стенки, снабжаемых различными спинномозговыми нервами, и распознавание фасциальных плоскостей мышц живота, в которых лежат эти нервы после выхода из поперечных отверстий позвоночного столба. ²

Нервное снабжение

Кожу и мышцы брюшной стенки иннервируют спинномозговые нервы, идущие от уровня Т6 до уровня L1. Типичный спинномозговой нерв берет начало и делится на переднюю и заднюю ветви, называемые передней и первичной ветвями. Передние ветви кровоснабжают мышцы и кожу переднебоковой брюшной стенки. Спинномозговые нервы можно разделить на:

1. Торакоабдоминальные нервы: это передние ветви спинномозговых нервов T6–T11. ² Делятся на латеральную и переднюю кожные ветви. Боковые кожные ветви возникают в сосудисто-нервной плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота, около угла ребра, и кровоснабжают кожу после прокола наружной косой и внутренней косой мышцы. Передняя кожная ветвь отходит аналогичным образом от латерального края влагалища прямой мышцы живота и прободает прямую мышцу живота перед кровоснабжением кожи. Они кровоснабжают мышцы и кожу верхней переднебоковой стенки живота, между пупком и прибрежным краем.
2. Подреберный нерв: это передняя ветвь спинномозгового нерва T12, который следует по ходу подобно торакоабдоминальным нервам и заканчивается такими же боковыми и кожными ветвями. Иннервирует мышцы и кожу нижней переднебоковой стенки живота, между пупком и паховой связкой.
3. Подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы: конечные ветви передних ветвей L1 спинномозгового нерва.

Дерматомное распределение брюшной стенки тесно связано с прохождением спинномозговых нервов и их ветвей, поскольку на паравертебральном уровне отсутствует образование сплетений. ²

По данным Rozen et al., ³ ветви далее сообщаются в нескольких местах, включая сообщения крупных ветвей на переднебоковой брюшной стенке (межреберные/верхние ПТАР-сплетения) и сплетения, которые идут с глубокой огибающей подвздошной артерией (ГКАП) (нижнее TAP-сплетение) и глубокая нижняя надчревная артерия (DIEA) (прямокишечное влагалищное сплетение). Поскольку эти сегментарные нервы сообщаются непосредственно над поперечной мышцей живота, субфасциальное распространение местного анестетика может обеспечить обезболивание переднебоковой брюшной стенки.

Мышцы

Переднебоковая брюшная стенка образована билатерально парными тремя плоскими мышцами и двумя вертикальными мышцами). ⁴

• Плоские мышцы (снаружи внутрь): наружная косая мышца, внутренняя косая мышца и поперечная мышца живота.
• Вертикальные мышцы: прямая мышца живота и пирамидальная мышца.

Функция этих мышц заключается в сгибании и вращении туловища. Они также поддерживают и сжимают органы брюшной полости. Апоневрозы плоских мышц живота соединяются на медиальном крае, образуя влагалище прямой мышцы живота. Влагалище прямой мышцы охватывает прямую мышцу живота. Передний отдел влагалища прямой мышцы живота полностью покрывает прямую мышцу живота на всей ее передней поверхности, тогда как задний отдел влагалища прямой мышцы живота покрывает заднюю поверхность прямой мышцы живота до дугообразной линии (середина между пупком и лобком), ниже которой выстлана поперечной фасцией. ⁴ Поперечная фасция представляет собой тонкий апоневротический листок между внутренней поверхностью поперечной мышцы живота и париетальной брюшиной. Белая линия представляет собой сухожильный шов по средней линии живота между двумя прямыми мышцами живота, который берет начало от мечевидного отростка и прикрепляется к лобковому симфизу. Образуется путем сращения переднего и заднего листков влагалища прямой мышцы живота. ⁴

Номенклатура ТАР-блокады

ТАР-блокада в основном включает введение местного анестетика в плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота для воздействия на проходящие через них нервы. Это полевая блокада, поэтому требуются большие объемы местного анестетика. Поскольку поперечная плоскость живота распространяется на большую площадь, пересекая дерматомы, она образует огромную цель для анестезиологов. Следовательно, блок TAP значительно эволюционировал от «классического» блока TAP, представленного Рафи, к другим вариантам, которые пытаются приблизиться к «трансабдоминальной плоскости» через другие сайты. ¹ Стандартизированной классификации и номенклатуры блока ТАР не существует. ^{5 ,6} Tsai et al ⁷ классифицировали TAP-блокады на основе места инъекции и целевых дерматомов. Эти варианты нацелены на различные конкретные дерматомы, и комбинации этих блоков расширяют применение блока TAP для облегчения соматической боли по сравнению с классической техникой блока TAP.

Классический TAP-блок

Классический TAP-блок — это метод TAP на основе ориентиров, впервые предложенный Рафи. ¹ «Пети-треугольник» (рис. 1) является ориентиром, с которого приближаются к TAP. Треугольник petit расположен между гребнем подвздошной кости и подреберным краем. Основание треугольника образовано гребнем подвздошной кости, спереди он ограничен наружной косой мышцей, а сзади — широчайшей мышцей спины. В соответствии с методикой, описанной McDonnell et al., ⁸ , гребень подвздошной кости пальпируется спереди назад и определяется место прикрепления широчайшей мышцы спины. кожи, пока не почувствуется ощущение «двойного хлопка». Первый хлопок указывает на то, что игла пересекла наружную косую мышцу. Второй щелчок указывает на то, что игла пересекла внутреннюю косую мышцу и лежит в плоскости между внутренней косой и поперечной мышцами живота, широко известной как плоскость TAP. Поскольку это полевая блокада, требуется большое количество местного анестетика. Обычно на каждую сторону наносится по 20 мл местного анестетика; концентрация определяется общей безопасной дозой используемого местного анестетика. Мы предпочитаем использовать ропивакаин. Согласно трупному и радиологическому исследованию, проведенному McDonnell et al., ⁹ инъекция через этот подход распространяется от T7 до L1. Проблемы с классическим подходом к ориентирам очевидны. Трудно определить ориентиры, особенно у тучных людей, существуют анатомические вариации в расположении треугольника Пети, а ощущение хлопка может быть довольно субъективным и склонным к межиндивидуальным вариациям с вероятностью перфорации брюшины. ¹⁰ Таким образом, от плоскостной ТАР-блокировки на основе ориентиров все чаще отказываются в пользу ТАР-блоков под ультразвуковым контролем. ¹¹

Блокады TAP под ультразвуковым контролем

Ультразвук в настоящее время является признанным золотым стандартом для блокады периферических нервов. ¹¹ Ключом к блокаде TAP под ультразвуковым контролем является идентификация поперечной мышцы живота и потенциального пространства над ней, называемого поперечной плоскостью живота (TAP). Мы предпочитаем использовать высокочастотные линейные датчики. На рис. 2 показано положение зонда для различных подходов. Низкочастотные криволинейные датчики использовались для пациентов с ожирением. ¹² Классификация ТАР-блокады под ультразвуковым контролем, предложенная Tsai et al. ⁷ , проиллюстрирована в таблице 1. Мы используем эту классификацию в качестве шаблона для изучения различных типов ТАР-блокады.

1. Подреберный доступ: Hebbard et al. ¹³ не смогли воспроизвести распространение анальгезии на надпупочные области, когда они выполняли «ТАР-блокаду по средней подмышечной линии под ультразвуковым контролем». Точка введения в этом доступе находится по средней подмышечной линии, тогда как при классическом подходе ориентира точка введения находится ближе к задней подмышечной линии, на вершине треугольника petit. Возможное объяснение заключается в том, что при ориентировочном доступе местный анестетик распространяется сзади в паравертебральное пространство, что обеспечивает ростральное распространение анальгезии. ¹⁴ Так, Hebbard ¹⁵ описал подреберную ТАР-блокаду, при которой местный анестетик вводится между прямой мышцей живота и поперечной мышцей живота или, альтернативно, между прямой мышцей живота и задним влагалищем прямой мышцы живота в случаях, когда поперечная мышца живота не проходит ниже прямой мышцы живота. живот. Сканирование TAP-блока с помощью любого подхода аналогично. Крайне важно идентифицировать трансабдоминальную плоскость (ТАР). Первоначально датчик помещают поперечно по средней линии передней брюшной стенки, чуть ниже мечевидного отростка (рис. 2, позиция 1), в положении пациента на спине. Белая линия живота легко определяется. определяется в центре, между двумя прямыми мышцами живота (рис. 3). Датчик перемещают латерально, чтобы идентифицировать латеральную границу прямой мышцы живота, полулунной линии, наружной и внутренней косых мышц и поперечной мышцы живота (рис. 4). После того, как мы получили этот вид, игла калибра 25 вводится медиально-латерально в плоскости зонда (рис. 5) до тех пор, пока она не достигнет плоскости TAP между прямой и поперечной мышцами живота.Здесь вводится местный анестетик. после подтверждения положения кончика иглы с помощью гидродиссекции Блокируются нервы T6-T9снабжает верхнюю часть живота чуть ниже мечевидного отростка и параллельно краю реберной дуги, и этот блок подходит для операций на верхней части брюшной полости. ^{7 ,16}
2. Латеральный доступ: Hebbard et al. ¹³ были одними из первых, кто попытался воспроизвести классический метод ориентиров с ультразвуковым контролем. В своем исследовании они обнаружили постоянную анальгезию в подпупочной области передней брюшной стенки между двумя среднеключичными линиями. Заблокированными нервами являются передние кожные ветви Т10-Т12. Тем не менее, латеральные кожные ветви от Т10 до Т12 остаются нетронутыми, которые кровоснабжают подпупочную боковую брюшную стенку. Датчик располагают поперечно на боковой брюшной стенке по средней подмышечной линии между реберным краем и гребнем подвздошной кости (рис. 6). Под подкожно-жировой клетчаткой видны три мышцы живота, идентифицирована плоскость между внутренней косой и поперечной мышцами живота (рис. 7). Иглу вводят в плоскости медиально-латерально, местный анестетик вводят в плоскости TAP. Даже если местный анестетик наносится ниже фасции и выше поперечной мышцы живота, он может оказывать обезболивающее действие, поскольку все нервы проходят в глубокой части фасции согласно исследованиям, проведенным Rozen et al. ³ и Гадсден и др. ¹⁷ . Всегда лучше проводить гидродиссекцию с физиологическим раствором, чтобы убедиться в правильном положении кончика иглы перед инъекцией местного анестетика.
3. Задний доступ: Преимущество заднего доступа по сравнению с латеральным доступом заключается в более продолжительной анестезии и возможной блокаде латеральных кожных нервов, что обеспечивает лучшее покрытие. ¹⁸ Пролонгированное обезболивание объясняется задним распространением местного анестетика в паравертебральное пространство от Т4 до L1 и частичной блокадой тораколюмбального симпатического звена. ¹⁹ Хотя окончательные РКИ, сравнивающие латеральную и заднюю ТАР-блокады, отсутствуют. Линейный датчик сначала помещают в латеральном доступе, затем его перемещают кзади до тех пор, пока сканирование не покажет поперечную мышцу живота, переходящую в апоневроз, рядом с квадратной мышцей поясницы (рис. 8 и 9). Местный анестетик наносится поверхностно на апоневроз.

Комбинированные подходы

1. Косая подреберная блокада: это модифицированная форма подреберной ТАР-блокады, введенная Hebbard et al. ²⁰ в 2010 году. Начальные этапы аналогичны подреберному доступу, линейный датчик располагается над подреберной областью и идентифицируется плоскость TAP. Длинная игла длиной 15-20 см вводится в плоскости медиально-латерально до тех пор, пока она не достигнет между поперечной и прямой мышцами живота. Плоскость TAP гидрорассекается косо под ультразвуковым контролем по линии, показанной на рисунке 10. Это требует большого количества местного анестетика (около 40–80 мл) и технически сложно выполнить по сравнению с другими доступами блока TAP. Преимущество, которое он предлагает, заключается в инъекции в одно место как над пупком, так и под пупком, в то время как очевидным недостатком является риск токсичности местного анестетика из-за требуемых больших объемов местного анестетика. Говорят, что он обеспечивает обезболивание от T6 до L1. ²⁰ По данным Chen et al., ²¹ , косая подреберная блокада стабильно вызывала надежную анальгезию над дерматомами T7–T12, но блокировала дерматомы T6 и L1 в разной степени. Тем не менее, другие исследования продемонстрировали обезболивающий эффект как при надпупочных, так и подпупочных операциях. ^{22 –24}
2. Двойная ТАР-блокада: этот подход представляет собой комбинацию подреберной блокады с задней или боковой ТАР-блокадой. Двусторонняя двойная ТАР-блокада впервые была предложена Borglum et al. ²⁵ Нирадж и др. ²⁶ сделали нечто подобное и назвали его четырехквадрантным TAP-блоком. Это дает те же преимущества, что и косая подреберная блокада, но технически менее сложна.

Осложнения

ТАР-блокада имеет чрезвычайно низкую частоту осложнений. Поскольку TAP-блокада является полевой блокадой, при которой используется относительно большое количество местного анестетика, особенно при билатеральном проведении, очень важно убедиться, что общая токсическая доза местного анестетика не превышена. ²⁷ Как и при любой другой регионарной блокаде, важно иметь под рукой липидную эмульсию и другое реанимационное оборудование. Сообщалось о повреждении печени из-за слепой ТАР-блокады и блокады под ультразвуковым контролем. ^{28 ,29} Важно помнить об анатомии брюшной полости и постоянно держать кончик иглы в поле зрения на УЗИ. Имеется описание случая транзиторного бедренного паралича после того, как TAP-блокада была вызвана неправильным нанесением местного анестетика между поперечной мышцей живота и поперечной фасцией. ³⁰ Это осложнение самокупирующееся и связано с просачиванием местного анестетика через поперечную фасцию в бедренный треугольник.

Заключение

За последнее десятилетие ТАР-блокада стала надежным инструментом мультимодальной анальгезии. Хотя он блокирует только соматический компонент боли, все же исследования выявили устойчивую пользу в первые 24–48 часов после операции с точки зрения оценки боли и общего потребления опиоидов. ^{18 ,31} Его безопасность и надежность повысились с использованием ультразвука. Однако из-за множества подходов и методов жизненно важно иметь четкую и общепризнанную номенклатурную систему для ТАР-блокады. Мы нашли классификацию Tsai et al ⁷ (таблица 1) является наиболее полной по сравнению с другой классификацией, предложенной Hebbard. ⁶ Эффективное использование TAP-блокады требует глубоких знаний о дерматомах, вовлеченных в хирургический разрез, а также оптимального подхода и дозировки местного анестетика. Задняя ТАР-блокада обеспечивает более продолжительное обезболивание, чем латеральная ТАР-блокада подпупочной брюшной стенки. ¹⁸ Если требуется обезболивание надпупочной стенки, рекомендуется субреберная, косая подреберная или двойная ТАР-блокада. Исследования с катетерами в плоскости TAP для непрерывной инфузии местного анестетика также дали обнадеживающие результаты. ^{16 ,20,24,26} Таким образом, на основании накопленных данных, ТАР-блокада станет краеугольным камнем послеоперационной мультимодальной анальгезии, особенно в ситуациях, когда центральные нейроаксиальные блокады противопоказаны или их трудно выполнить.

Раскрытие информации

Авторы сообщают об отсутствии конфликта интересов в этой работе.

Литература

1. Рафи А.Н. Блокада брюшного поля: новый доступ через поясничный треугольник. Анестезия . 2001;56(10):1024–1026. doi: 10.1046/j.1365-2044.2001.02279-40.x

2. Мур К.Л., Далли А.Ф. II, Агур А.М.Р., редакторы. Глава 2. В: Клинически ориентированная анатомия Мура . 7 ^-й изд. Филадельфия: Липпинкотт Уильямс и Уилкинс; 2014:353.

3. Розен В.М., Тран Т.М.Н., Эштон М.В., Баррингтон М.Дж., Иванусик Дж.Дж., Тейлор Г.И. Уточнение хода грудопоясничных нервов: новое понимание иннервации передней брюшной стенки. Клин Анат . 2008;21(4):325–333. doi:10.1002/ca.20625

4. Standring S, Gray H, редакторы. Глава 61. В: Грей’ s Анатомия: анатомические основы клинической практики . 40-е изд. Эдинбург: Черчилль Ливингстон; 2008:1027-1031.

5. Борглум Дж., Абдалла Ф.В., Макдоннелл Дж.Г., Моригл Б., Бендтсен Т.Ф. Терминология TAP-блока. Анестезия . 2014;69:1055–1056. doi:10.1111/anae.12812

6. Hebbard P. Номенклатура TAP-блоков. Анестезия . 2015;70:112–113. doi:10.1111/anae.12970

7. Tsai H-C, Yoshida T, Chuang T-Y, et al. Блок поперечной плоскости живота: обновленный обзор анатомии и методов. Биомед Рез Инт . 2017; 2017 (8284363). doi:10.1155/2017/8284363

8. McDonnell JG, Curley G, Carney J, et al. Анальгетическая эффективность поперечной блокады живота после кесарева сечения: рандомизированное контролируемое исследование. Анальный аналг . 2008; 106: 186–191. doi:10.1213/01.ane.00002^.64090.f3

9. McDonnell JG, O’Donnell BD, Farrell T, et al. Блокада поперечной плоскости живота: трупная и рентгенологическая оценка. R eg Anesth Pain Med . 2007;32(5):399–404.

10. Zietek Z, Starczewski K, Sulikowski T, et al. Полезные моменты геометрии и топографии поясничного треугольника для поперечной плоскостной блокады живота. Med Sci Monit . 2015;21:4096–4101. doi:10. 12659/MSM.894620

11. Hopkins PM. Ультразвуковой контроль как золотой стандарт регионарной анестезии. Бр Дж Анест . 2007;98(3):299–301. doi:10.1093/bja/ael387

12. Ueshima H, Kubo K, Sakamoto S, et al. Случай блокады поперечной плоскости живота у пациента с избыточным весом с использованием конвексного датчика. Масуи (Jpn J Anesthesiol) . 2013;62(4):439–441.

13. Hebbard P, Fujiwara Y, Shibata Y, Royse C. Блокада поперечной плоскости живота (TAP) под ультразвуковым контролем. Интенсивная терапия анестезии . 2007;35(4):616–617.

14. Карни Дж., Финнерти О., Рауф Дж., Бергин Д., Лаффи Дж.Г., Мак Доннелл Дж.Г. Исследования распространения раствора местного анестетика при блокадах поперечной плоскости живота. Анестезия . 2011;66(11):1023–1030. doi:10.1111/j.1365-2044.2011.06855.x

15. Hebbard P. Подреберная блокада поперечной мышцы живота под ультразвуковым контролем. Анальный аналг . 2008;106(2):674–675. doi:10.1213/ane.0b013e318161a88f

16. Maeda A, Shibata SC, Wada H, et al. Эффективность непрерывной подреберной блокады поперечной плоскости живота для обезболивания после живой донорской печени: ретроспективное исследование. Дж Анест . 2016;30(1):39–46. doi:10.1007/s00540-016-2183-4

17. Gadsden J, Ayad S, Gonzales JJ, Mehta J, Boublik J, Hutchins J. Эволюция методов инфильтрации поперечной плоскости живота для послеоперационной анальгезии после абдоминальных операций. Местный регистрационный номер . 2015; 8: 113–117. doi:10.2147/LRA

18. Abdallah FW, Laffey JG, Halpern SH, Brull R. Продолжительность анальгетической эффективности после техники задней и латеральной поперечной плоской блокады живота при поперечных разрезах нижней части живота: метаанализ. Бр Дж Анест . 2013;111(5):721–735. doi:10.1093/bja/aet214

19. Finnerty O, McDonnell JG. Блокада поперечной плоскости живота. Curr Opin Anaesthesiol . 2012;25:610–614. Дои: 10.1097/ACO.0b013e328357b165

20. Hebbard PD, Barrington MJ, Vasey C. Непрерывная косая подреберная блокада поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем: описание анатомии и клинической техники. Reg Anesth Pain Med . 2010;35(5):436–441. doi:10.1097/AAP.0b013e3181e66702

21. Chen Y, Shi K, Xia Y, et al. Сенсорная оценка и скорость регрессии блокады двусторонней косой подреберной поперечной плоскости живота у добровольцев. Reg Anesth Pain Med . 2018;43(2):174–179. doi:10.1097/AAP.0000000000000715

22. Chen CK, Tan PCS, Phui VE, Teo SC. Сравнение анальгетической эффективности между косой подреберной поперечной плоскостной блокадой живота и внутривенным введением морфина при лапароскопической холецистэктомии. проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Корейский J Анестезиол . 2013;64(6):511–516. doi:10.4097/kjae.2013.64.6.511

23. Mukherjee A, Guhabiswas R, Kshirsagar S, Rupert E. Косая подреберная поперечная блокада брюшной полости под ультразвуковым контролем: обсервационное исследование новой и многообещающей техники обезболивания. Индиан Дж Анест . 2016;60(4):284–286. doi:10.4103/0019-5049.179468

24. Yoshida T, Furutani K, Watanabe Y, Ohashi N, Baba H. Анальгетическая эффективность билатеральных непрерывных плоских блокад поперечной мышцы живота с использованием косого подреберного доступа у пациенток, перенесших лапаротомию по поводу гинекологического рака: проспективное исследование. , рандомизированное тройное слепое плацебо-контролируемое исследование. Бр Дж Анест . 2016;117(6):812–820. doi:10.1093/bja/aew339

25. Borglum J, Maschmann C, Belhage B, Jensen K. Двусторонняя двойная поперечная блокада брюшной полости под ультразвуковым контролем: новый четырехточечный подход. Acta Anaesthesiol Scand . 2011;55(6):658–663. doi:10.1111/j.1399-6576.2011.02454.x

26. Niraj G, Kelkar A, Hart E, Kaushik V, Fleet D, Jameson J. Блокада поперечной плоскости живота в четырех квадрантах и ​​непрерывная анальгезия поперечной плоскости живота: a 3 -летняя проспективная ревизия у 124 пациентов. Дж Клин Анест . 2015;27(7):579–584. doi:10.1016/j.jclinane.2015.07.005

27. Scherrer V, Compere V, Loisel C, Dureuil B. Остановка сердца из-за токсичности местного анестетика после полевой блокады и блокады поперечной плоскости живота: следствие недопонимания между анестезиологом и хирург. A A Case Rep . 2013;1;1(5):75–76. doi:10.1097/ACC.0b013e3182973a3f

28. Farooq M, Carey M. Случай травмы печени тупой иглой для регионарной анестезии при выполнении блокады поперечной плоскости живота. Reg Anesth Pain Med . 2008;33(3):274–275. doi:10.1016/j.rapm.2007.11.009

29. Lancaster P, Chadwick M. Травма печени, вторичная по отношению к блокаде поперечной плоскости живота под ультразвуковым контролем. Бр Дж Анест . 2010;104(4):509–510. doi:10.1093/bja/aeq046

30. Манатакис Д.К., Стамос Н., Агалианос С., Карвелис М.А., Гкиауракис М., Давидес Д. Временный паралич бедренного нерва, осложняющий «слепую» блокаду поперечной плоскости живота. Case Rep Anesthesiol . 2013;2013:3. ID статьи 874215. doi:10.1155/2013/874215

31. Petersen PL, Mathiesen O, Torup H, Dahl JB. Блокада поперечной плоскости живота: ценный вариант послеоперационной анальгезии? Topical Rev Acta Anaesthesiol Scand . 2010; 54: 529–535. дои: 10.1111/j.1399-6576.2010.02215.х

32. Акушерская анестезия. Нью-Йорк: Больница Маунт-Синай. Доступно по адресу: http://pie.med.utoronto.ca/OBAnesthesia/OBAnesthesia_content/OBA_blocks_module.html. По состоянию на 1 сентября 2018 г.

© 2019 Автор(ы). Эта работа опубликована и лицензирована Dove Medical Press Limited. Полные условия этой лицензии доступны по адресу https://www.dovepress.com/terms.php и включают лицензию Creative Commons Attribution — некоммерческая (неперенесенная, v3.0).
Получая доступ к работе, вы тем самым принимаете Условия. Некоммерческое использование работы разрешено без какого-либо дополнительного разрешения от Dove Medical Press Limited при условии, что работа правильно указана.